事故受付
以下の内容を入力して事故報告を行ってください。翌営業日に事故センターより詳細確認の電話をさせていただきます。
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組合員番号
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事業所名
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担当者名（記入者名）
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担当者の連絡先
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連絡希望時間帯
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9～12時
12～15時
15～18時
いつでも良い
受付結果通知先メールアドレス
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事故発生日
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事故発生時刻
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事故発生場所
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車名
客車運転手名
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客車運転手の連絡先
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連絡希望時間帯
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9～12時
12～15時
15～18時
いつでも良い
随伴車
※必須
随伴車運転手名
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随伴車運転手の連絡先
※必須
連絡希望時間帯
※必須
9～12時
12～15時
15～18時
いつでも良い
お客様の名前
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お客様の連絡先
連絡希望時間帯
※急を要する被害者対応などの理由により、上記お時間以外の連絡をさせていただく場合がありますのでご了承ください
お客様の怪我
あり
なし
分からない
事故状況、その他備考等
共済使用の有無
※必須
保留（客車所有者、修理先への連絡も）
使用する
使用しない
登 録
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